医学三字经白话解全文 医学源流论白话文翻译

脉学经历代演变都不曾真正统一,其中不乏真知者,也不乏歧途者。谁真正掌握了脉法,谁又在信口开河迷误后人?或许在您持脉之后方能真正清楚了。

1 岐黄之学

有三法:一者分全体为三部九候,验独大与独小,相失与相调。二者取两手寸口,以验脏气,喉边人迎以验腑气。三者独取寸口,以验全体脏腑之气。

2 越人之学

《素问》诊脉分三部,即头、手、足,九候即三部各有天地人,三三为九。《难经》则三部九候统诊于寸口,分寸口之寸关尺三部,分三部之浮中沉为九候。

3 仲景之学

其诊脉,单寸口,或兼趺阳,或兼少阳、少阳各部,对脉象的解释与《内》《难》皆不同。

单寸口者,取《难经》法,三部同等,统言寸口,三部不等,则分寸口、关上、尺中。

兼趺阳者,取《内经》中部诊法,寸口候脏,人迎候腑,趺阳为胃脉。少阳脉、少阴脉则少见,散见书中。

4 晋代之学

王叔和《脉经》采《内》《难》仲景之说而剪裁之,并时出己见,如神门命门在关后,人迎气口在关前(古诊法中人迎为颈动脉,气口即寸口脉),辨诸脉形状于指下,分配脏腑于左右寸口。其分配之法与《素问》多有不同,为后人所从,也为后人诟病。

皇甫谧《甲乙经》所载脉学皆袭《素问》《针经》《明堂》,而无自作,故世称黄帝《甲乙经》。

5 南北朝之学

南齐褚澄《褚氏遗书》将女人心肺诊于尺,倒装五脏。

隋巢元方《诸病源候论》本于《内经》。

6 唐代之学

孙思邈《千金方》纯取寸关尺,盖叔和以来已从《难经》独取寸口之说。主病脉象,生死脉法,尚为详备。

6 五代之学

高阳生《脉诀》一书假托王叔和之名而撰。其亦同褚氏将女人脉法倒装,立七表八里九道名目。因其书易读,盛行一时。但被后世戴启宗辈力诋之,认为脉学之坏由此而起。

7 宋代之学

朱肱《活人书》引《中藏经》,用寸关尺,列五色脉病,脉内外证诀,脏腑虚实寒热生死逆从,多主五行生克。

而本书则专发挥仲景之学,首一卷论切脉,专为伤寒而设,且先之以人迎气口,谓天地要会终始之门户,另袭高阳生七表八里之说。

崔紫虚《四言脉诀》是先引《千金方》“脉法赞”,后则加入自创脉诀。其诊法以浮沉迟数为四纲,以其易诵,后世医家多载之。

储泳《祛疑说》赞《脉诀》脏腑部位,女子脉背看二事。

陈无择《三因方》采集《脉经》诸说,而略仲景之学。如论浮脉主病二十六,而仲景“浮则为虚”之文刚略去,弦脉主病十五,而仲景“弦则卫气不行”之文则略之。

王贶《全生指迷方》有《脉论》《辨脉法》明白晓畅,并论脉与病相应不相应之故,剖析其理,可谓诊家枢要。

庞安常谓《脉诀》鄙俚,著《论脉》穷究《内》《难》之脉法,谓察脉之要莫急于人迎气口,二脉相应,然后知尺寸阴阳关格之所起。

8 金代之学

刘完素《素问病机气宜保命集》有“原脉”一篇,不单论主病之脉,又杂引道、儒二家之说,又谓脉有五常,仁义礼智信,逐条诠解,发前人未发,名虽异而理纯正。

9 元代之学

李东垣《内外伤辨惑论》“辨脉”一段,将人迎气口分属左右两寸口,是后世叔和法,非《内经》之人迎气口,却引《内经》之语,实在有误。又曰外感见左大,内伤见右大,以左右二脉大小验内外。

王好古《此事难知》亦左手诊外感右手诊内伤,谓仲景言外感,《难经》《脉经》言杂病,外感以弦为阴,杂病以弦为阳。

陶九成《辍耕录》“论脉篇”推重《脉诀》。

朱震亨《丹溪心法》《格致余论》论脉,本前人男子寸盛女子尺盛之说,解之曰“天不足西北,地不满东南”。谓弦坚之脉为脉无水不软之意,最难调治。

涩脉有虚实寒热,忧郁怒气,老痰凝血,所因不同最难体认。

败散残贼之脉,又以弦为首,涩为中。脉大病进,为阴虚阳乘,当从虚治;加得之外伤,为邪客于经脉,当作邪治。

危亦林《世医得效方》言十怪脉。

滑寿《诊家枢要》语简而要,尤以论持脉诸法数条为最,如凡诊脉要先识时脉、胃脉与脏腑平脉,然后及于病脉。

齐德之《外科精义》载脉证名状二十六种,三部脉证所主证候杂病甚悉,皆宗古法。

戴启宗《脉诀刊误》考证《脉诀》旧文,为之辨正,一一核实《脉诀》之误。

10 明代之学

李时珍《濒湖脉学》列二十七脉,编为体状相类主病诸诗,载《脉诀》亦有删改,并辨高阳生七表八里九道之非,男女反看之谬。其分配脏腑之法,大肠诊于右尺,小肠诊于左尺,与叔和异。

李中梓《诊家正眼》、《医宗必读》其两手分配脏腑从于《内经》与滑寿,以左尺兼诊小肠膀胱,右尺兼诊大肠,与叔和异。

三焦统司一身,分诊于左右寸关尺,心包络诊于左寸,命门无经络,不诊于右尺。

又谓人迎气口在左右两手分之,又谓在右手一部分之,肺在寸为人迎,脾在关为气口。

李梴《医学入门》谓上古诊法有三:一为三部候各脏,二为气口人迎决内外因,三为独取寸口,以内外分脏腑,以高下定形身。

而其据王叔和、孙思邈、李东垣等说,将左关上为人迎,右关上为气口,却以上古诊法名之,未免失考。

故书中有自乱者,如曰经言人迎亦胃脉候饮食又曰人迎候外感,如此等等,是自取其乱。

李瀠《身经通考》谓上古诊法精详,故取十二经,后世诊法简约,故独取寸口。并曰女子取太冲尤不可行,并论从证不从脉。

徐春圃《古今医统》“脉诀辩妄”,详论《脉诀》之误。两手脉候部位与李中梓同,言古人诊法有三,详明于李梴,而本庞安常之论。

辨人迎为颈动脉,本其师汪心谷质疑之论,辨神门命门人迎皆各有经,不能牵合于气口,盖力崇《内经》,将叔和以下之谬说一扫而尽,不留余地。其诊法分统候属候,亦为创例。

张锡三《医学准绳六要》从《难》心肺俱浮肝肾俱沉脾在中州之说,不从叔和法,谓只可从寸口候他脏之气,非他脏经络在此,仅左人迎右气口袭叔和之说。又详载妇人胎产脉、反关脉。又言平人素虚脉为无病。此前人未言者。

陶节菴《伤寒六书》专论伤寒,言脉亦以伤寒为界,谓邪由浅入深,先自皮肤肌肉,次入肠胃筋骨,以浮中沉三脉候之,似乎无所遁其情矣。

又谓伤寒至沉脉方分阴阳。又所辨伏脉二因,一为寒邪不得发越,便为隐伏,当攻之;一为六七日别无刑克证候,或昏沉冒昧,六脉俱静,或至无脉,此正欲作汗,勿攻之。

章潢《图书编》论平人脉象之常象,如长人脉长,短人脉短,性紧脉紧,性缓脉缓,室女尼姑脉濡,婴儿稚子脉急,在一岁中,一月属肝,十月属膀胱,一日中子时注胆,亥时注三焦。寸口脏腑分配取于《内经》,左诊外感右诊内伤本于东垣,“总论”中袭完素语。

喻嘉言《医门法律》崇《内经》脏腑分配之法,驳叔和脉法,又发挥《难》“脉不满五十而动一止”之语。

张介宾《景岳全书》论当以《内经》观形察色,彼此参伍,以伍死生之说,曰“一脉主病数十,苟不兼之望闻问,将断其为何病?”其脏腑分配亦崇《内经》驳叔和,并辨气口为寸口,人迎为颈动脉,驳诸家谬论。

陈士铎《辨证录》谓《脉诀》言愈多旨愈晦,不必纷扰于七表八里之说,曰脉不出浮沉迟数大小虚实滑涩十法,死脉不过鱼蝦、禽兽、弹石、劈索、水流之异。却谓《灵枢》脉象不可为法。

卢之颐极崇古,其《学古诊则》纯在《内经》仲景之学,以形体、至数、往来、举按、部位为纲,统辖《内》《难》仲景一切脉象。又论指法、看脉,尤为精切,发前人所未发。

明人脉学多好崇古,夫崇古则无庸创新,创新则不能合古,自岐黄以来,所创新者,王叔和之分配脏腑部位,左人迎右气口,神门两在关后,褚澄之男女倒诊,高阳生之七表八里九道而已,盛行于宋金元,至明代屡受攻击,其说已不能自立,则脉学复古可知。而不然,彭用光载入之“太素脉”亦于此时出世。

彭用光《体仁汇编》载“太素脉”之由来,曰太素脉能之人贵贱,流年祸福,事情休咎,流于民间已久,自彭用光始录。

自“太素”发见,医家多所驳斥,然亦不能尽斥,如张锡三、张景岳皆驳斥甚力,然有采太素脉之语,张锡三谓“贵人脉清虚,富人脉沉实,绵长多寿,燥急多夭,艰涩主贫,浊滞主贱,女尺滑实有力则多育,涩弱或偏肥偏瘦,则难有嗣,乃屡验者。”

张景岳又采吴昆论“太素”可采之句:“脉形圆净,至数分明,谓之清。脉形散涩,至数模糊,谓之浊。质清脉清,富贵多寿。质浊脉浊,贫贱而所忧。”

景岳又谓:“人秉天地之气生,不能无清浊纯驳之殊,禀之清者血气清,吾诊乎此,但知其主富贵而已,禀之浊者气血浊,吾诊乎此,但知其主贫贱而已。”

11 清代之学

张璐《诊宗三昧》,评述诸家脉理,并曰“得心应手之妙,如风中鸟迹,水上月痕,苟非智慧辨才乌能测其微于一毫端上哉?”

张志聪《侣山堂类辨》,右高阳生而左王叔和,并引据为高阳生者翻案。

高世栻《医学真传》,其从师于张志聪,从《脉诀》与其师同,而其又从禇澄之说,与其师大相反对。

黄元御《灵素微蕴》《金匮悬解》于四诊九候之法言之颇详,并诃诋历代名医之误,独高阳生大肠候于右寸,小肠候于左寸之说未尝非之。

徐大椿《医学源流论》以为病名有万,而脉象不过数十种,一脉可主数十症,一病可见数十脉,以为无凭,而又确有凭,而究亦不尽可凭,总以参合四诊,乃为有得。

其论岐黄仲景之治病法,愈密愈疏,而汉以后之说使后世有所考见,论颇持平。独“太素脉”到底诘驳。

柯琴以仲景名阴名阳之十种脉,谓阴阳两分,自成对峙,阴阳配偶,惟见五端:浮沉是脉体,大弱是脉势,滑涩是脉气,动弦是脉形,迟数是脉息,不得概以脉象视之。又论脉有对看、正看、反看、平看、侧看、微底看六法。

高鼓峰《医家心法》辨脉证从逆,又旁涉象数之学。

陈修园《时方妙用》融通《内经》、叔和、濒湖、景岳之说,改浮沉迟数四纲以浮沉迟数虚实实缓大八脉为主,而以兼见之脉附之,力破崔紫虚之藩篱者。

费伯雄《四言脉法》比紫虚旧作为略,然多心得之学,如“平时讲求精切,阅历既多,指下之妙,得之于心,不能宣之于口,即如六阳脉偏于浮大,其沉候即在常脉之中候,不得谓之沉候全无也。六阴脉偏于沉细,其浮候即在常脉之中候,不得谓浮候全无也。”

罗定昌《脏腑图说》援引卦方位以谈医,谓三焦属申,心包络属巳,必分配于两寸。

唐宗海《中西汇通医经精义》其六腑分配之法兼取上下分属与脏腑同候二义,谓大肠宜配右尺,亦有时诊于右寸,以脏腔一家故也。

小肠从心配在左寸,亦可配于左尺,以上下相从故也,与陈修园之说相似,可互证。

并采西医之说,乃分气管血管,两样诊法,谓迟数是脉管事,中属血,浮沉是脉管外事,属气。然唐氏固所谓有志之士,步王勳臣之后,欲沟通中西,倡首于举国所不为之际,独自讲求。

余如诸家之零辞碎义,繁杂不能悉载。统而观之,汉以前脉学,为发明岐黄玄奥时代;西晋以至金元,为王叔和、高阳生等学说盛行时代;明代为攻击王叔和、高阳生等以复古义时代;清朝为翻明人学说,调停两可,又渐趋于西学,有待于折衷时代。斯实数千年来之迁变,考脉学者不可不知也。

中医号脉可以说是源远流长,从古代一直被沿用传承至现在,足以可见它的强大生命力和科学性。中医自古便有号脉这一绝学。望,闻,问,切始终以普遍应用的技巧,尤其是切脉,这是一个非常具有神奇性的技巧。中医号脉其实就是医生用手指触按病人的动脉搏动,以探查脉象,从而了解病情的一种诊断方法。

  健康人的脉象称为正常脉象。一般是不浮不沉,不大不小,不强不弱,不快不慢,均匀和缓,节律整齐,又称为平脉或缓脉。平脉至数清楚,一息(即一呼一吸)之间四至五次,相当于72~80次,节律、强弱一致。脉象受体内外因素的影响而发生生理的或暂时的变化,也属正常。如年龄越小,脉跳越快,婴儿脉急数,每分钟120~140次;五、六岁儿童常为一息六至,每分钟90~110次;青壮年体强,脉多有力;年老人体弱,脉来较弱;成年人女性较成年男性脉细弱而略快;瘦人脉较浮,胖人脉多沉;重体力劳动,剧烈运动长途步行,饮酒饱餐,情绪激动,脉多快而有力,饥饿时则脉较弱。

1、大小:

观察气:大气旺,小气虚。

2、快慢:

观察精:快精虚,慢精足。

3、硬软:

观察火:硬火多,软火少。

4、浮沉:

观表里:[亦可说阴阳]浮表症,沉里症。

5、匀乱:

观察安危:匀则生命及心脏平安,乱则生命及心脏危险。

常见的异常脉象:

浮脉

是脉动显现部位表浅的一种脉,轻取即得,重按反而变弱。一般情况下,提示病邪在表。脉浮而有力者为表实,浮而无力者为表虚。

沉脉

是脉动显现部位较深的一种脉,轻取不得,重按始见。通常主里证,沉而有力者为里实证,沉而无力者为里虚证。

迟脉

脉来较慢,每分钟60次以下。多主寒证,因寒可使血流速度减慢。迟而有力者为冷积实证,迟而无力者为阳虚证。

数脉

脉来较快,每分钟90次以上,来去急促。多主热证,因热可使血流速度加速,数而有力者为实热证,数而无力者为虚热证。

细脉

又称小脉,脉如细线,软弱少力,但应指尚明显。是湿证与虚证之象。因湿邪阻滞脉道或气血虚而不能充盈脉道所致。

洪脉

脉体阔大,充实有力,来盛去衰,状如洪水。大多主邪热亢盛的实证。

弦脉

脉形端直,如按琴弦。常见于有肝胆病、痰饮证、疼痛证的患者。

滑脉

脉来流(滑)利,如盘走珠。是实热证、痰饮证、伤食证,或妊娠的脉象。

涩脉

脉来艰涩不畅,如轻刀刮竹。为气滞证、瘀血证、精血亏少证之征象。

虚脉

三部脉举按皆无力,隐隐蠕动于指下,为一切无力脉之总称。是虚证之象,主要为气虚或气血两虚证。

实脉

三部脉举按皆有力,脉来盛而坚实,为一切有力脉的总称。是实证之象,提示邪气实而正气不虚。

号脉方法:

  早期的切脉方法比较复杂,要切按头颈、手、足等多处部位的脉动。以后逐渐简化为只切按手腕部的脉搏,称为“寸口”诊法。在这短短寸许长的脉动部位上,古代医家做足了文章。他们将腕横纹向上约一寸长的这段脉动分成了三“寸、关、尺”三部。

  左右手的寸、关、尺部位分属不同的脏腑,认为可以反映相应脏腑的病变。其中右寸反映肺的情况,右关反映脾胃,右尺反映肾(命门);左寸反映心,左关反映肝,左尺反映肾与膀胱。

  仔细观察,大家可以发现:远端的寸部对应的是人体最上部的心、肺(上焦,呼吸与循环系统);中间的关部,对应肝、脾胃(中焦,消化系统);近端的尺部对应肾、膀胱(下焦,泌尿生殖系统)。如此,小小的“寸口”,却俨然成为人体五脏六腑的全息窗口。

  仅此还不够,在切脉的时候,还要用三种不同的指力去按压脉搏,轻轻用力按在皮肤上为“浮取”;中等度用力按至肌肉为“中取”;重用力按至筋骨为“沉取”。寸、关、尺三部,每一部有浮、中、沉三候,合称为“三部九候”。不同手法取到的脉,临床意义不同。通常,脉浮于外者,病位浅,沉于里者病位深。

  切脉时还有许多讲究。首先,要求安静,包括外环境的安静与医患两者心神的安静。患者在诊脉前要休息片刻,待安静后方可诊脉。医者切脉前一定要静心,调整呼吸,并将注意力完全集中于指下,细心切按一分钟以上。诊脉时患者取坐位或仰卧位,手臂与心脏保持在同一水平位,手腕舒展,掌心向上。

  其次,切按时医者用三指定位,即先以中指定好关部,再根据患者身高调整三个手指的疏密。若患者身材高大,布指宜疏;矮小者,布指宜密,小儿则用一指(拇指)诊脉,不分三部。

  学习诊脉,必须先了解正常的脉象。正常脉称为“平脉”、“常脉”。每分钟跳动70—80次左右,节律规则,脉型不粗不细,不浮不沉,不刚不弱。但正常脉象常随季节、年龄、性别、体质等会有差异。如春、夏、秋季的脉大多偏浮,而且搏动有力;冬季的脉多沉伏于里。年龄越小脉搏越快,青壮年脉多强而有力,老年人的脉较弱;身材高大的人脉多长,矮小的人脉较短,瘦人脉多浮,胖人脉多沉;饱食后及情绪激动时脉多快而有力,饥饿时脉多软弱。如果发现相反脉象,如冬天脉浮、胖人脉浮、瘦人脉沉等,提示脉象异常。

实用举例

  如肝硬化的脉:快,小,硬,沉,[两关独居中]。套入脉理,则为精亏,气虚,火多,里即病在内脏,两关微浮一些,为气火位于肝胃,[我又把它戏为黄豆脉,一切癌症艾滋病白血病均为黄豆脉,你叫我看病,不用你出声,我一看脉就能说出你有什么病,好玩吧?

  比如感冒的脉:大,浮,硬,快,套入脉理,为气旺,病表[表即躯体感冒属表症]火多,精亏,看到这样的脉,你说你肚疼,那你在说谎,一摸你的脉,你体内隐藏的病,便无处躲藏,现形毕露,好玩吧?只要你到了这种水平,心情就愉快了

中医诊脉似乎永远是个谜,当我们看到中医诊脉之后,对病情说得头头是道时,很难想象短短的几公分长的脉管上,出现了什么样的变化,让我们能够看到五脏六腑的疾病。《素问·五脏别论篇》说:“五脏六腑之气味皆出于胃,变见于气口。”对于这种中医理论上的解说,如何演绎成用现代科学的语言来解释,长久以来是件困难的事。

脉搏源于心跳,我们会用心脏的搏动来解释脉象变化。古代人们很早就发现心脏对寸口脉搏的影响,传统的28病脉中,发烧心跳加快成为“数主热”的依据,心跳不整是造成结代脉的根源,心搏无力是弱脉、细脉的基础,心跳缓慢成为迟脉的原因。如此等等,众说纷纭。

心跳的变化确实可以准确地反映出心脏搏动的节律、频率、力度等,从某种意义上讲,脉搏是心脏信息的最忠实表达者。但是有一点,这种“心主脉”的理论不能解释“脉搏为什么能够反映心脏之外各个脏腑器官的疾病信息,它们又是通过什么样的脉象变化来反馈这种信息的”这种根本性问题。

寸口脉搏动特征

人们发现寸、关、尺三部脉的跳动并不是均匀一致的。我们每个人都可以感觉到自己的脉象,或许寸脉强些、尺脉沉些;或许某个局部浮盛、某个部位细些;或许某个部位跳动得更活跃些,某个部位按之无力。古代先贤们很早就观察到脉象不同部位的搏动差异对于人体疾病具有诊断意义,《内经》说:“察九候,独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独寒者病,独陷下者病。”

就是说,凡是脉象上和其他部位搏动不一致的地方就是疾病的表示。例如寸脉亢盛加上迟脉沉细是阴虚阳亢的表示,脉细而左关有力与血虚肝旺有关,甚至脉象上出现阴搏阳别的状态与妊娠有关。历代脉书中对此有更多的描述,如“寸脉浮,关上小紧数”,“阳浮阴弦”,“大则病进”等等,系统阐述了脉象对人体机能、疾病病机、疾病传变等认识,并逐步演变成为中医脉象体系的框架。

从古代中医《难经》、《脉经》之后,脉象诊断的地位有了质的提高,“诊必言脉”、“平脉辨证”逐渐成为中医诊病的标志,也成为指导中医辨证用药的指南。

现代研究破译了更多的脉诊秘密

脉象生理研究认为:支配血管舒缩的血管运动神经纤维主要是交感神经,在神经的支配下,平滑肌的舒缩活动可使血管内径发生明显变化,从而改变了寸口脉的形态、血流阻力,乃至组织的血流量,形成28病脉脉象形态的基础特征;而人体通过神经—体液调节影响到寸口脉血管周围的组织,出现增生、小结节、张力加大或隆起、组织虚软或凹陷等不同变化,形成血管周围组织的微形态学改变。这两方面构成了现代脉象血管周围组织变化研究的物质基础。

值得注意的是,血管舒缩导致的寸口脉血管壁的形态改变并非是均质的,它和人体脏腑器官有直接的密切关系。现代研究发现,脏腑生理、病理变化会直接影响并导致寸口脉对应部位的血管出现形态学改变。

例如下肢坏疽的患者,他的尺脉近心端血管会出现明显钢丝样的紧张痉挛,而手掌坏疽则令寸脉局部同样出现钢丝样的紧张痉挛,表现出肢体病情与脉象诊断部位同步变化的模式。又如脑血管病导致的下肢瘫痪,在软瘫期患肢往往出现虚肿状态,由于神经对血管周围平滑肌的舒缩控制解除,同侧寸口尺脉以下血管壁松弛,搏动幅度减弱,变得虚浮,脉管周围组织也显得胖肿;而在硬瘫期则脉位下沉、脉管痉挛紧张。

作为脉象神经—心理的反应,甚至心理情感的变化都会让脉象相关部位出现形态学改变。例如大怒时左关肝(怒伤肝)的诊断部位会凸起,强力搏动;而恐惧时尺脉(恐伤肾)则变得细紧振颤,成为心理脉象诊断的物质基础。

这种脏腑通过植物神经对寸口脉血管壁特定部位产生舒缩影响,并通过神经—体液调节使脉管特定部位出现形态学变化的模式,为传统中医“寸口(脉)独为五脏所主”的理论提供了支持。特别是脉管周围与脏腑病变相对应的细微形态结构变化,例如结石在脉管上呈现沙石样结节、息肉呈现肉筋样结构、心肌肥厚结构、某些实体肿瘤结构等等,特征明确、专属性强,相对体积可以测量,成为脉象疾病精确诊断的重要特征。

古人对脏腑与寸口脉局部

对应关系的认识

古人对脏腑与寸口脉局部的对应关系描述得很精确,《素问·脉要精微》说:“尺内两旁则季胁也。尺外以候肾,尺内以候腹;中附上,左外以候肝,内以候膈,右外以候胃,内以候脾;上附上,右外以候肺,内以候胸中,左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。上竞上者,胸喉中事也,下竞下者,少腹腰股膝胫足中事也。”

《素问·脉要精微》这段语言是我们至今所了解到的、对脏腑器官在脉象上分布定位的最详尽描述,它表达了以下3方面的脉象信息。

1.《素问·脉要精微》将寸口脉诊断部位分为寸前(上竞上)、寸、关、尺、尺后(下竞下)5个部位;而不是我们通常所说的寸关尺3个部位;而其中的脏腑分布不是单纯“左手心肝肾,右手肺脾命门”,而是向上延伸到头部(上竞上胸喉),向下延伸到少腹、下肢(下竞下少腹腰股膝胫足),在诊断范围有所扩展。

2.寸口脉寸关尺每一部位又分为前(前以候前)、中、后(后以候后)、内(内侧上、中、下)、外(外侧上、中、下)9个方位,即每只手有3(寸、关、尺)×3(浮、中、沉)×9共81个诊断点,双手162个诊断点,每个诊断点对应不同的脏腑器官。这种脉象诊断部位的分布模式,为寸口脉多脏器的精确诊断打下基础。

3. 脉象诊断所包含的脏腑器官,从单纯的心、肝、肾、肺、脾、胃、大肠小肠、胆、膀胱扩大到囊括了全身所有的脏腑器官,即头(上竞上)、胸部器官(右内)、腹部器官(尺内)、盆腔、下肢(下竞下),涵盖了全身所有的脏腑器官,为脉象全身疾病诊断打下了良好基础。

现代中医脉象诊断,以《素问·脉要精微》脏腑器官在寸口脉上分布定位的模式为基础,以植物神经、神经—体液调节造成的寸口脉局部组织形态学变化为识别特征,结合传统28病脉涉及的心搏频率、速率、节律、心搏输出量、血液流畅度、血管舒缩阻力、脉搏力度虚实、脉位浮沉、脉体的大小等,构成了脉象脏腑疾病的诊断识别技术,也构成了现代中医能够临床实用的脉象诊断体系。

如何学习脉诊?

这应该是一位同仁给我的一个问题,也是我多年摸索的一个课题。

当年我初跟师学脉时是这样的。我与师父隔桌相对而坐。患者入内打横而坐。师父搭脉,问诊,论病,处方。我则诊脉之后一言不发,老师也不理我。私下则认真看书,回忆,思考。

3个月之后,我可以提问题了。于是老师认真地回答我问题。而这时我除了诊脉之外也可以抄处方。也就是说,当我有能力提问题之前,老师跟我是没有沟通基础的。只有当我可以提问题时我们才有沟通。也才有了学习与讲解,一切都是从问题开始,也是在问题中进步。这种教学方法,以学生的手感入手,以问题为导向,步步深入,循序渐进,终达目标。

我想这就是正宗的师带徒的学习方法。这个方法用来大面积教学显然不行,或许这就是脉诊日渐走入沉寂的原因。当我带学生时,想的是正宗的中医学术多一个人学,就多一份火种。就努力摸索不同的教学方法。

回想当年跟师时,老师假设我是一张白纸,我也真是以白纸的心态去学习的。而今不同,学生们皆是先有知识,后习临床,已经是先入为主。且,动则以己为能,以自己课本上的理论,代替自己的眼睛。以自己先前所学科目,划定知识的边界。此时教脉何其难也。故当反其道而行之。所以我提出:明理为先,临床跟进,以脉随法,悟道之机。

手感次之

认识手感

从认识脉的层次上讲,手感应当放在第一位,而不是放在了第二位。因为,我们现代的学习,就是单纯地学习知识,而不是真正的传承。老法子教徒弟,就是你得先去干活,忙完了,给老师打打下手,先去摸摸脉。等哪天摸出点感觉了,能够从患者的脉象上提出点儿有意义的问题,才算开始真正的学习。

事实上,以手感而言,每一个人的手感都是不一样的。实践中,老师会把学生的表述用自己的语言规范化。如学生说:老师,我怎么觉得这个病人的脉,咯吱咯吱的不滑溜。老师说:摸对了,这就是“涩脉”。好了,下一次再有涩脉,学生自己就知道了。这样,老师就将学生的手感归纳到自己的感知体系之中,加以分析与归纳。反过来,学生也就通过自己的感知领悟了老师的知识,这就是“传承”。这实际上是老一代师带徒所必需经过的途径。

在这种情况下,传统的老中医带徒弟是不用讲什么手感的,因为它只是学习中医诊断的基础。学徒们是在最初的学习中,在不知不觉中练成自己的手感。但我们现代的医者不是这样的传承。我们被迫只能是坐在课堂之上的“学习”。只能尝试着用自己的知识与理性,指导自己的感觉。所以手感就被放到第二位了。

现在学习脉诊,我们首先要理解脉象是一个什么东西,知道它是干什么用的,然后自己教自己。比如:感冒应该是个浮脉,所以在患者感冒时,手指摸到的就应该是个“浮脉”。但感冒它就是浮脉吗?肯定不是。

为什么呢?就一个感冒,有多少种不同的类型啊:桑菊饮证、银翘散证、小柴胡证、桂枝汤证、麻黄汤证、荆防败毒散证、羌活胜湿汤证、人参败毒散证……这么多方证,其内在的病机分别指向:风热外感、风寒外感、湿邪束表、虚人外感……哪是一个“浮”脉所能涵盖得了的。

所以练习时,先摸大方向,能够摸出一个浮脉当然是对的。然后,还要进一步细分,看它到底属于哪个方证。是个桂枝汤证,记住了,桂枝汤的脉象一定还夹杂着寒证的因子,找到是这个因子,连寒症的脉象也学会了。

如果,辨出来了这是个桑杏汤证,那么桑杏汤的机制是什么?桑杏汤的机制是燥。所以,这样一个“浮”脉,它与众不同的是其内部一定有一个燥的征象,抓住它,我们也就知道“燥”邪是怎么判断了。还有银翘散呢?都是浮脉,但也都有各自的特点。慢慢地,手感也就一点点地积累出来了。

手感先天,后天可补

实际上,手感是先天形成的,人体皮肤触觉的敏感度天生是不同的。比如:我们说,看这小孩,手指细细的、白白的、长长的,一看就是弹钢琴的料。如果手粗粗的,短短的,皮肤粗糙,那是干力气活的,弹钢琴的话可能会比较费劲,这就是天生的。

人体手指上的感觉也是天生的。如果有人各拿一张五美元、十美元、一百美元的纸币,放在面前,蒙上眼睛,让你去摸。结果每张纸币摸到的几率都是三分之一,摸到哪张是哪张。换个人来,人家可能次次都拿一百美元的纸币。这种事没得比,人家的手感是天生的。

为了提高自己的手感,就得去学去练。我曾经给美国刘医生的太太诊脉,说她十二指肠上有伤疤。结果他说,太太十年前得过很严重的十二指肠溃疡,吃了很长时间的西药才好。我告诉她,那溃疡面虽然好了,但从脉象看那地方还有问题。不认真处理,等到身体免疫力下降的时候,这问题还得犯。

很神吗?是很神,不过大家也有可能做到这一点。为什么?我讲脉,有一个很重要的前提:我是个普通人,起步阶段跟大家都差不多,天生差别不大。但后天,我曾经过严格的训练。

如果真找一个每次都能挑出一百美元的给大家讲课,大概是,他不知道怎么讲,学生们也不知道该怎么学。老师在上边讲脉象,一个脉讲了十个点。学生在底下也就摸出了两个点,甚至一点摸不出,那怎么学呀?所以手感天成,找个明师慢慢练吧。

现代研究,人的感觉是可以训练出来的。西方做过这样的试验。普通人看黑色可以看出十多种黑色。天分好一些的可以看到二十多种黑色。但一个有经验的老印染师可以辨别出五十多种黑色。比如,同时看两幅不同的黑布,别人就能看到区别,这幅好一点,色彩更为均匀。我们怎么看都一样。这种色彩上的差别看到了就是看到了,没看到就是没看到,没有任何道理可讲。

比如:我们讲“芤脉”,如按葱管,两边微实,中间略空。有人就说了,脉就是一个血管,怎能分出什么两边与中间?“芤脉”就是寸尺浮,关脉沉。这就是有手感与无手感之间的区别。

老一辈人形容中医,就是一个老头,三个指头,一个枕头。为什么一定是老头呢?这就是手感与临床经验的积累。从医时间,训练历程,临床感悟,都是与经验的积累相关的。这个老头要在这里边有着几十年的临床经验,几十年的临床练习。那些没多少临床经验的老头,肯定是不算数的。

为什么新中国成立后,中西医结合运动,使得诊脉这种技术濒于失传?这是少了这些过程。后来,就算有人下了功夫,练出了一些感觉,但因为意识跟不上,而将自己找到的问题轻轻放过,也就难以找到诊脉的精髓。

我认识一个老医生,在一家三级甲等中医院工作,西学中的根底,自称会诊脉。带学生查房的时候,学生测血压。有时,他说你测的不准,自己来。一手按住病人的桡动脉,一手按肱动脉,交替用力稍作调节,就把血压值报出来了。准不准?很准。有用没用?没用。这不算诊脉,顶多就是一个人体血压计。最后,还得靠水银血压计复核。

这里使用的就是人体触觉中压力觉的感知。当然,这也是学习脉学的一个方法。用摸血压作为提高手指对压力感敏感度的好方法。我曾将这个方法介绍到互联网上,作为个人锻炼压力感的一个办法。我自己也曾这样训练自己。手边放一个血压计,诊一个脉,测一下血压,慢慢地,手指的压力感就练成了。用三个指头测血压的误差在5mmHg以内,对病人来说已经很神奇了,也能提高患者对自己的信任度。现在不搞这个,也就没必要了。

血压只是一个症状,并不是中医辨证的依据。我们诊脉的目的是寻找病机。而且,很多病人高血压,服西药后血压正常了。有的根本就是血压时高时低,一时的血压高低代表不了什么,像那种情况,必须做动态血压监测。不搞这个事儿后,手指对脉压与血压的这种对应关系生疏了。所以也就无法精确摸出血压数值了,但人体对压力的敏感度却并没有下降。所以这个方法仍不失为一个练习脉诊的好办法,但它也只能是训练压力感觉。我们应该知道,手指对脉象的感觉是综合感觉。所以,最好的练习方法就是自己在临床中多摸。

手感明理

手感是人体在手指上的一种自然的感知能力。正常情况下,在人的日常生活中,处处都会用它。当你端起一个茶杯,翻开一张书页,都会使用到手感。但这种简单的能力,对于中医医生诊查疾病则是远远不够的。还要通过后天去一点点地培养。

现代科学研究认为,普通人指端对距离感知仅是0.5mm的跨度,也就是说, 我们可以在光滑平面上摸到两个相距为0.5mm距离的微小突起。经过训练后这个距离可以缩小到0.1~0.2mm的跨度。从数量上看,这也就是零点几个毫米的进步。但仔细想一下,这与人开始的能力相比,却是几倍的进步。

从目前看,有这样一个级别的提高,在临床上就够用了,已经可以用来指导临床实践。但这也仅仅是对长度的感知。到了这个时候,看普通的脉书也就能看懂了。若在手感上达不到共识,则有“前人说脉如天花乱坠,后人听脉似云山雾罩”之惑。

也正因如此,一般师父教徒弟,起初是什么都不说的,直到学生开始提问题为止。而且这些问题还得问到他心里才行。此时他就会夸你有前途、有悟性。如果没有师父带怎么办?那就得回到临床,以明理为先。我们讲手与心合,是以脉诊为出发点,以对病机的探寻为目的,走向临床处方用药为结论。这里面起内在作用的,则是对中医基本理论的认识与理解。所以一定是手感达到一定程度之后,才有手与心合。

我们讲诊脉是人的一种综合感觉,诊脉的结论则是对整体感知内容的整合。人的感知是个综合的感觉:包括长度、宽度、硬度、弹性、形变、湿度、温度、流动等感觉。

临床上,有时病人说,我感觉不舒服,是不是感冒了?我一摸脉告诉他:“你就是感冒了,很快就会发烧,先扎针吧。”扎完针告诉他:“可以了。回家后,还要再烧上一下,就会出汗降温,温度下来就好了”。为什么能这样讲?这就要靠对温度与湿度的判断。人手指上对宽度与硬度的感知,对应的是对洪大脉与实脉的感觉。手指对流体流利度、流动感的感知,对应的就是滑脉与涩脉。

我对脉的认识也是以手感为基础的,所以这样一个学习只能从临床实践中获得。有了临床的功力,在学习中兼收并蓄,多方涉猎,才能练出理论上的辨别力,也就是一般人们所说的学力。比如说“缓脉”之辨。曾经讲学时,有学员说:“前段一位老前辈,给大家讲脉诊,提到如果在右手关脉见缓,则可以用理中汤”,问我的观点是什么。

我告诉她:用什么处方并不重要,重要的是什么是缓脉?按周学霆《三指禅》讲:“缓是有胃气,缓是有神气,缓为百脉之祖”,此处缓是正常脉,那就不用治疗了。按黄元御《四圣心源》讲:“缓则热生。脉法:缓则胃气实,实则谷消而水化也”,此处缓为热象,用药是以清热为主。

很显然,这位前辈、周学霆、黄元御这三人对“缓”的定义是不同的,那么它们之间的区别是什么?如果脉诊能力达标,再将此三种概念带入临床实践,就可以明白地知道三者的区别。也就是说:用理中汤的这个“缓脉”的特点应该是:脉象沉而无力,脉速来去偏慢。当然,这本身就是用理中汤的脉证。这个“缓脉”应当是源出《脉经》之“去来亦迟,小快于迟”。

所以说,只有从临床出身的人才能做到看书就懂,听说就明。以手感明脉理,以脉理带医理,在实践中反复学习历练,方有成功之机。有了手感、有了临床实践经验,才能有理论上的辨别能力。

例如美国一病人以“左侧肩膀痛”为主诉,到医院求诊。经主管医生在肩及手部的穴位针灸治疗后,疼痛症状虽有减轻但仍不满意。当时在美国讲学的广东省中医院芳村分院传统疗法科主任周达君经过脉诊发现,患者的病情是“足太阳膀胱经不利”,于是嘱咐主管医生加针双侧昆仑穴及攒竹穴,其余治疗不变。随后,患者症状立刻缓解。

这是为什么?中医治疗最大的优点就是整体观念,脉诊的精妙之处也在于对患者整体状况的把握。这位病人虽然病在肩,但脉诊提示其病情是“足太阳膀胱经不利”。于是在治疗中就采取了先疏通足太阳经,再治疗局部的思路。足太阳膀胱经所过为人体的头项背腿,主人一身之表。攒竹穴位于面部眉头陷中,是膀胱经的第二个穴位。昆仑穴则位于足跟,是膀胱经的经穴。此二穴相配,一上一下,一降一升,可以疏通整个膀胱经。故加针此二穴后,效果明显增强。

良好的效果,使患者主动说明自己最初发病是因为洗澡后背部吹空调引起。这与周达君对病情的认识与采取的治疗措施都是相符的,同时也证明了脉证在临床治疗中的重要性与可靠性。

这里就脉诊概念、历史沿革、分类与特色进行了介绍,并诠释对脉诊的新观点和发展思路。

脉诊轨迹清晰可见

什么是脉诊?教科书的定义是,脉诊即切诊,是医生用手指切患者的脉搏,感知脉动应指的形象,以了解病情、判断病证的诊查方法。

中医脉诊发展经历了散乱、规范、推广和创新几个时期。在汉以前是形成期,其特点是以诊测人体动脉搏动规律为媒介,形成了不同的诊断体系,如“五脏脉法”、“十二经脉法”、“三部九候脉法”、“寸口脉法”以及“仓公脉法”等。同时,医家对脉象的表述各不相同,比较散乱。

在汉末及晋唐是规范期。脉诊知识已经收录在《伤寒论》、《脉经》及《千金方》中,并经历了传承及演化过程。当时,有很大一部分医生已经采用寸口脉法为主的脉诊形式了。医圣张仲景则采用的是以“寸口脉”为主合参“人迎脉”、“趺阳脉”的方法,从而清楚地显示脉诊在发展中的轨迹。随后,王叔和在《脉经》中确立了后世寸口三部九候脉诊法形态,并完成由张仲景所开始的对脉法、脉象的规范工作。在孙思邈《备急千金要方》中的脉法部分,就已经与此后的脉法基本相同了。

唐宋元明清是成熟与推广期。标志是《王叔和脉法》与《脉赋》、《四言脉诀》的成书。这期间脉法是以寸口三部九候脉法为主体,主要是研究具体病证与脉象之间的对应关系。这时期出版的著作也很多,每个著者都对脉诊有自己的经验与思考,但主体结构已经确定。这一时期,最出名的脉书则是《濒湖脉学》。

自民国到现在,应该是反思与创新期。其中两个重要原因,一个是现代医学思想的引入,带来的问题就是“脉是真的还是假的”,人们怎能从那小小的一段动脉中取得那么多有用的东西?二是全息生物学的提出,为人们理解脉象提供了不同的思路。

掌握绝技从师明理

在古代,脉诊一直为中医学者所重视。在古医籍《黄帝内经》中有“善诊者,查色按脉,先别阴阳。”《难经》中讲“切而知之谓之巧。”由于脉诊相对客观与稳定,它的可靠性与医师对其的掌握能力密切相关。所以,民间就有用脉诊水平来判断医师能力的说法,脉诊也就变成了绝招。

因视角的不同,脉诊有多种分类。一是以时代分类。汉以前的脉诊方法为“先古脉法”,包括《黄帝内经》中的脉法,张仲景的人迎寸口趺阳三部诊法,而《脉经》以后的寸口三部九候脉法,为“后世脉法”。二是以部位分类。有单部位的诊法,如寸口脉法(后世之寸口三部九候脉法);有遍诊法,如三部九候遍诊法、十二经脉遍诊法。三是中医脉诊特有的分类方法,以指导思想与诊脉的目的分类。分为气韵脉法与全息脉法。不论哪种分类方法,脉诊的基本指导思想,都来源于“有诸内必形诸外”的中医理念。从脉来说,它本身就是构通人体内外上下的通道,所显示的信息更为深层,也较少干扰,更能接近疾病的病机与本源。

脉诊对诊断疾病有重要的指导价值。具有相对客观与稳定;直达病机,洞见病源;提纲携领,汇聚诸证等特点。从脉诊理论源头看有两大体系,一种是诊气的脉法,以查病气、病因、病机为主要目的。一种是诊形的脉法,以查患者的病情、病形、病位为主要目的。他强调,真正的“明医”是将诊气和诊形两种脉法通而明之,并通过四诊合参把各种信息资料归纳起来,得出最佳的诊断结论,并验之临床。

掌握脉诊这种绝技,在学习中有几个难点。分别是手感难寻,师承不同,表达各异,理解难通。手感难寻指每个人指端的感受,以及对这种感知的表达是不一样的。所以手感的养成与规范,就非常重要。在古代,脉诊技术是手手相传,如今,这便成了大问题。

对此,“明理”是第一要务。只有明白了脉诊的道理,才能用理论指导实践。古人说,“熟读王叔和,不如临症多。”掌握脉诊绝技最重要的一是要有师承,二是要有实践。

发展之路更新理念

中医历来的思想模式是重归纳而轻分析。历经千年后,使得脉诊有一定的不确定性,从而有了“心中了了,指下难明”之叹。

其实,前人为了将脉诊的问题讲明白,也采用多种方法。如取类比象法,就是以“如盘走珠”指示滑脉,以“如按琴弦”指代弦脉。综合归纳法,以浮脉为纲,包括浮脉、芤脉、濡脉等;以沉脉为纲,包括沉脉、弦脉、紧脉、实脉等。这些方法因时代所限,总是偏于模糊,难于实践。所以古人脉书,多有自相矛盾。

通过研究,脉诊的新定义是“脉诊是通过判断人体动脉搏动规律,进而搜集人体内在体质特征与疾病信息的方法”。修改后的这个定义不再提脉搏的形象,而直接提脉动规律,表述更准确。同时,脉诊不再仅仅将病情作为主要目标,而是将搜集信息作为诊脉的目的。

“脉重解析”从现代分析归纳的思想模式出发,来理解脉诊的特性。脉分为位置、速度、边界、流利度、力度、形态几个要素。与一般观点不同的是,注重单因素回归,需要对这些要素进行分别定性。如临床诊脉时,先对某一个脉的不同要素进行分解,进而分析每一个要素所提示的问题,最后将对不同要素的分析结果进行归纳整理,从而得到对诊治疾病具有指导价值的脉诊结论。

发展脉诊有何思路?首先要更新理念。前人已经注意到脉诊有速度、力度这些变化,但只是将其分类依据,或者描述方法。后人只是接受了分析归纳这种思想后,才有可能将这些要素作为单因素分析,从而为脉诊的客观化表述铺平道路。其次,要解决脉诊与现代科技的结合问题。几十年前的脉诊仪,是在没有条件的情况下研制的。虽然,它只是对脉搏力度与位置的描述,但发现了脉搏波,这就为现代的脉学研究起到了带头作用。在有了多种探测手段和电脑的现代,新的研究方法将有可能带来更多的启示。

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